مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی از جهش ۱۱۰ درصدی اعتبار درمان ناباروری در مرکزی خبرداد.
به گزارش خبرگزاری تسنیم از اراک، ابوالفضل نجاتی، مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی پیش از ظهر امروز در نشست خبری با اصحاب رسانه با اشاره به عملکرد سازمان بیمه سلامت گفت: قانون تشکیل سازمان بیمه سلامت در سال ۱۳۷۳ به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید و فعالیت رسمی آن از سال ۱۳۷۴ آغاز شد. در ابتدای کار، جامعه تحت پوشش این سازمان محدود به کارمندان دولت و برخی گروههای خاص نظیر طلاب، دانشجویان و خانواده شهدا بود.
وی با اشاره به اجرای عدالت در درمان به عنوان یکی از اهداف اصلی این سازمان افزود: در سال ۱۳۷۶ با تصویب مجلس و مشارکت بسیج مستضعفین، طرح پوشش بیمه درمان روستاییان و عشایر کلید خورد و کارتهای بیمه این قشر توزیع شد. این اقدام گام بزرگی برای کاهش هزینههای درمانی روستاییان بود که پیش از آن مجبور به پرداخت فرانشیز کامل در مراکز درمانی بودند.
نجاتی تصریح کرد: در حال حاضر حدود ۶۲۷ هزار نفر در استان مرکزی تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند که این رقم معادل ۴۴ تا ۴۵ درصد از کل جمعیت استان است. از این تعداد، ۳۱۰ هزار نفر روستایی و عشایر هستند و ۸۰ هزار نفر جمعیت کارمندی، ۲۰۲ هزار نفر بیمه سلامت ایرانیان و مابقی سایر اقشار شامل خانواده شهدا، طلاب، دانشجویان و مددجویان تحت پوشش کمیته امداد تشکیل میدهند.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی در خصوص طرح آزمون وسع و نحوه پوشش بیمهای افراد اظهار کرد: بر اساس بندهای قانونی قانون توسعه، افراد فاقد بیمه در شهرها از طریق آزمون وسع تحت پوشش قرار میگیرند؛ به طوری که ۵ دهک اول درآمدی جامعه از بیمه رایگان بهرهمند هستند و سازمان با استفاده از سامانههای وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به صورت خودکار وضعیت آنها را برای برخورداری از پوشش بیمهای بررسی میکند.
دهکهای ۶ تا ۱۰ مشمول پرداخت بخشی از سرانه شدند
وی با اشاره به تغییرات جدید در نظام پرداخت حق سرانه بیمه، عنوان کرد: تا پایان تیرماه، تمامی بیمهشدگان از پوشش رایگان بهرهمند بودند، اما بر اساس قانون بودجه سال ۱۴۰۵، از ابتدای مردادماه، افراد دهکهای درآمدی ۶ به بعد باید بخشی از حق سرانه بیمه خود را پرداخت کنند.
نجاتی با بیان اینکه حق سرانه بیمه مصوب مجلس برای هر نفر در سال، مبلغی در حدود ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان است، افزود: برای حمایت از دهکهای درآمدی، دولت تخفیفهای پلکانی در نظر گرفته است؛ بهگونهای که برای دهک ششم، ۶۰ درصد تخفیف اعمال شده و این افراد تنها ۴۰ درصد از مبلغ سرانه، یعنی حدود یک میلیون و ۹۰۰ هزار تومان را برای یک سال پرداخت میکنند.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با تأکید بر اینکه این طرح بهصورت خانوارمحور اجرا میشود، اظهار کرد: برای کاهش فشار مالی بر خانوادهها، تمهیداتی اندیشیده شده است که افراد در صورت عدم توانایی در پرداخت یکجای حق بیمه، میتوانند مبلغ را در اقساط ششماهه پرداخت کنند.
وی در خصوص نحوه مشارکت سایر دهکها افزود: این در حالیست که دهک هفتم ۵۰ درصد، دهک هشتم ۶۰ درصد، دهک نهم ۷۰ درصد و دهک دهم نیز به دلیل تمکن مالی، باید کل حق سرانه بیمه را پرداخت کنند.
نجاتی با بیان اینکه اجرای این قانون از ابتدای مردادماه در دستور کار قرار گرفته است، خاطرنشان کرد: اطلاعرسانی دقیق به مردم برای بهرهمندی از این پوشش ضروری است؛ چراکه با توجه به هزینههای بالای درمان و دارو، پرداخت این مبلغ برای یک سال حمایت مطلوبی محسوب میشود.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با تأکید بر ماهیت حمایتی سازمان بیمه سلامت، اظهار کرد: پنج دهک نخست درآمدی، چه در مناطق شهری و چه در روستاها و مناطق عشایری، همچنان بهصورت کاملاً رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و این سازمان با افتخار در حال خدمترسانی به اقشار محروم و کمبرخوردار جامعه است.
الکترونیکیشدن ۱۰۰ درصدی خدمات بیمه سلامت در استان مرکزی
وی با اشاره به تحولات زیرساختی در این سازمان افزود: سازمان بیمه سلامت از یک نهاد سنتی که متکی بر فرآیندهای کاغذی و چاپ دفترچه درمان بود، به یک سازمان ۱۰۰ درصد الکترونیک تبدیل شده است که این تحول، گامی بلند در مسیر تسهیل خدمترسانی به مردم محسوب میشود.
نجاتی بیان کرد: در گذشته، بیمهشدگان برای دریافت یا تمدید دفترچه درمان مجبور به مراجعات حضوری مکرر به ادارات بیمه بودند، اما اکنون تمامی خدمات بهصورت الکترونیک ارائه میشود. بیمهشدگان میتوانند از طریق سامانه شهروندی بهراحتی نسبت به استعلام دهک درآمدی، تمدید اعتبار بیمه و سایر امور اداری خود اقدام کنند و دیگر نیازی به حضور فیزیکی در دفاتر نیست.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به راهاندازی سامانه پاسخگویی ۱۶۶۶، اظهار کرد: این سامانه بهصورت شبانهروزی آماده پاسخگویی به سوالات و مشکلات احتمالی بیمهشدگان است تا فرآیند ارائه خدمات با کمترین ابهام پیش برود.
وی در تشریح ابعاد فنی و الکترونیکی خدمات این سازمان تصریح کرد: در حال حاضر هیچگونه نسخه کاغذی به بیمهشده تحویل داده نمیشود. تمامی خدمات درمانی شامل ویزیت پزشکان، خدمات دارویی، آزمایشگاهی، رادیولوژی و خدمات بیمارستانی در بستر سامانههای الکترونیک ثبت و مدیریت میشود. بیمهشده تنها با در دست داشتن کارت ملی برای احراز هویت، میتواند از تمامی مراکز درمانی، خدمات مورد نیاز خود را دریافت کند و اطلاعات وی شامل صندوق بیمهای و میزان اعتبار بهصورت آنلاین برای مرکز درمانی قابل مشاهده است.
نجاتی با اشاره به اثرات زیستمحیطی این تحول بیان کرد: حذف نسخ کاغذی، علاوه بر افزایش دقت و سرعت در خدماترسانی، دستاوردی ارزشمند برای حفظ محیطزیست کشور است؛ چرا که پیش از این، چاپ سالانه میلیونها برگه دفترچه مستلزم مصرف کاغذ بسیار زیاد و قطع درختان بیشماری بود که خوشبختانه با این گذار الکترونیک، از آسیب به منابع طبیعی جلوگیری شده است.
حمایت بیمه سلامت استان مرکزی از ۱۹ هزار ۷۲۰ بیمار خاص و صعبالعلاج
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به اقدامات حمایتی این سازمان از بیماران خاص، صعبالعلاج و نادر، اظهار کرد: تا پیش از سال ۱۴۰۱، پوشش بیمهای برای این بیماران محدود به ۵ بیماری خاص بود، اما با تصویب مجلس شورای اسلامی و تشکیل صندوق حمایت از بیماران خاص، صعبالعلاج و نادر، دامنه خدمات بهطور چشمگیری گسترش یافته و اکنون تمامی بیماریهای تعریفشده در این گروه تحت پوشش قرار گرفتهاند.
وی افزود: در حال حاضر ۱۹ هزار و ۷۲۰ بیمار خاص در استان مرکزی نشاندار شدهاند. این فرآیند موجب میشود تا بیماران هنگام مراجعه به مراکز درمانی، خدمات خود را بهصورت الکترونیک و با اعمال سهم بیمه ویژه دریافت کنند. به عنوان مثال، تمامی انواع سرطانها اکنون تحت پوشش قرار گرفته و خدماتی نظیر رادیوتراپی و شیمیدرمانی در مراکز دولتی و دانشگاهی بهصورت تقریبا رایگان به این بیماران ارائه میشود.
نجاتی با بیان اینکه در حال حاضر ۸۷ نوع بیماری در قالب این صندوق در استان شناسایی و تحت پوشش قرار گرفتهاند، تصریح کرد: سازمان بیمه سلامت در سال ۱۴۰۴ در مجموع ۲۶۲ میلیارد تومان به بیماران خاص و صعبالعلاج استان پرداخت کرده است که از این مبلغ، ۱۰۵ میلیارد تومان مربوط به خدمات ویژه بیماران خاص بوده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی در خصوص حمایتهای مازاد بر بیمه پایه اظهار کرد: علاوه بر پوششهای معمول، کمیته بیماران خاص و صعبالعلاج در اداره کل تشکیل شده است که به هزینههای خارج از ضوابط بیمهای نیز رسیدگی میکند. بیماران میتوانند مدارک خود را به این اداره کل ارائه دهند تا پس از بررسی در کمیته مربوطه، کمکهزینههایی تا سقف ۱۰۰ میلیون تومان در سال دریافت کنند.
وی عنوان کرد: این کمکها شامل طیف متنوعی از خدمات از جمله تأمین تجهیزات پزشکی (مانند ویلچر)، کیسههای استومی، و بخشی از هزینههای دارویی مازاد بر تعهدات بیمه پایه است که بر اساس ضوابط تعیینشده و بررسی پروندهها به این عزیزان پرداخت میشود.
حمایت ۱۱۰ میلیونی بیمه سلامت از اهداکنندگان کلیه
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به برنامههای حمایتی این سازمان از اهداکنندگان عضو و زوجین نابارور، اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت در راستای ایفای مسئولیتهای اجتماعی و قانونی خود، کمکهزینهای تا سقف ۱۱۰ میلیون تومان برای اهداکنندگان زنده کلیه و بیماران نیازمند به پیوند در نظر گرفته است. در سال ۱۴۰۴، یک هزار و ۶۱۷ پرونده در این حوزه بررسی و مبلغی بالغ بر ۱۱ میلیارد تومان به بیمهشدگان پرداخت شد؛ این در حالی است که رقم پرداختی در سال ۱۴۰۳ حدود ۵٫۶ میلیارد تومان بود. سازمان بیمه سلامت تا ۹۵ درصد از سقف هزینههای ارائه شده توسط بیمهشدگان را در این بخش پوشش میدهد.
وی با اشاره به اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت بیان کرد: یکی از اولویتهای اصلی سازمان، حمایت از زوجین نابارور است. در حال حاضر یک هزار و ۷۸۰ زوج نابارور در استان نشاندار شدهاند تا از خدمات ویژه بهرهمند شوند. خدمات درمانی ناباروری در مراکز دولتی و دانشگاهی بهصورت ۱۰۰ درصد رایگان ارائه میشود. در مراکز عمومی غیردولتی (مانند جهاد دانشگاهی) بیمه سلامت ۹۰ درصد تعرفه و در مراکز خصوصی نیز ۶۰ درصد تعرفه را تقبل میکند. در همین راستا، مبلغ پرداختی سازمان برای زوجین نابارور در سال ۱۴۰۴ به ۶ میلیارد تومان رسید که نسبت به رقم ۲٫۸ میلیارد تومانی سال ۱۴۰۳، شاهد رشدی ۱۱۰ درصدی در این حوزه هستیم.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با بیان اینکه تمامی مراکز درمان ناباروری استان طرف قرارداد بیمه سلامت هستند، اظهار کرد: این سیاستهای حمایتی بهصورت مستمر ادامه دارد و در صورتی که بیماری به مرکز درمانی غیرطرف قرارداد مراجعه کند، میتواند با ارائه مدارک به اداره کل، هزینههای خود را در قالب خسارت متفرقه دریافت کند.
وی با اشاره به آمار عملکرد کلی پرداختهای این سازمان به موسسات درمانی، تصریح کرد: مجموع پرداختی بیمه سلامت به موسسات طرف قرارداد در سال ۱۴۰۴ معادل یک هزار و ۶۶۲ میلیارد تومان بوده است که نسبت به سال ۱۴۰۳ با رقم یک هزار و ۵۳ میلیارد تومان، رشدی ۵۸ درصدی را نشان میدهد. این حجم از اعتبارات برای بیش از ۲٫۸ میلیون بار مراجعه بیمهشدگان به مراکز درمانی استان هزینه شده است.
تقویت پزشک خانواده در مناطق روستایی استان مرکزی
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با تبیین نظام ارائه خدمات به روستاییان و عشایر، اظهار کرد: ارائه خدمات در قالب سطح یک، یکی از برنامههای راهبردی سازمان بیمه سلامت است که از ابتدای تصویب قانون با هدف تسهیل دسترسی روستاییان به خدمات بهداشتی و درمانی دنبال میشود.
وی افزود: در این مدل، قراردادهایی با دانشگاههای علوم پزشکی منعقد شده است که بر اساس آن، سرانه ویژهای برای هر بیمهشده روستایی اختصاص مییابد تا خدمات پایه نظیر ویزیت پزشک، دارو و آزمایش را در مراکز بهداشتی محل سکونت خود دریافت کنند. در صورتی که بیمار به خدمات تخصصی نیاز داشته باشد، از طریق سیستم ارجاع و کدهای مخصوص، به مراکز درمانی دولتی یا خصوصی ارجاع داده میشود تا با همان پوشش بیمهای، خدمات لازم را دریافت کند.
نجاتی با اشاره به اهمیت اجرای طرح پزشکی خانواده، تصریح کرد: دسترسی آسان روستاییان به خدمات درمانی، اولویت اصلی ماست و دانشگاههای علوم پزشکی موظفاند حضور فعال پزشک، پرستار و ماما را در این مراکز تضمین کنند. همچنین ارائه خدمات دندانپزشکی در سطح مراکز روستایی از دیگر تکالیف این حوزه است.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با بیان اینکه تأمین مالی این طرح از طریق پرداختهای مستقیم به دانشگاههای علوم پزشکی انجام میشود، اظهار کرد: این اعتبارات صرف پرداخت حقوق کادر درمان (پزشک، ماما، پرستار) و نگهداری مراکز درمانی میشود تا خللی در خدمترسانی به روستاییان ایجاد نشود.
وی در خصوص وضعیت پرداخت مطالبات بیان کرد: وضعیت پرداختهای سازمان بیمه سلامت در این بخش مطلوب بوده و مطالبات سال گذشته بهطور کامل تسویه شده است. همچنین برای امسال نیز پرداختهای علیالحساب تا تیرماه انجام شده است. اولویت اصلی سازمان بیمه سلامت، پرداخت مطالبات مربوط به سطح یک خدمات روستایی است؛ بهگونهای که همواره تلاش میکنیم مطالبات این بخش را سریعتر از سایر حوزهها پرداخت کنیم تا پایداری خدمات در مناطق محروم و روستاها حفظ شود.
آغاز اجرای طرح پزشک خانواده شهری در ۳ شهرستان استان مرکزی
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به آغاز اجرای برنامه پزشک خانواده شهری در این استان اظهار کرد: با توجه به تکلیف قانونی در برنامه هفتم توسعه، اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده که سالها تنها در مناطق روستایی اجرایی میشد، اکنون در مناطق شهری نیز در دستور کار قرار گرفته است.
وی با بیان اینکه این طرح در استان مرکزی در شهرهای محلات، خمین و ساوه (زرندیه) کلید خورده است، افزود: طبق این برنامه، کلیه بیمهشدگان اعم از بیمه سلامت، تأمین اجتماعی و سایر صندوقها باید برای دریافت خدمات درمانی در مرحله نخست به پزشک خانواده خود مراجعه کنند. این پزشک با شناسایی وضعیت بیمار، در صورت نیاز به خدمات تخصصی، او را از طریق سیستم ارجاع به مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی هدایت میکند.
نجاتی درباره مشوقهای در نظر گرفته شده برای مشارکت مردم در این طرح تصریح کرد: برای ترغیب بیمهشدگان به استفاده از این نظام، مشوقهای ویژهای در نظر گرفته شده است؛ از جمله اینکه ویزیت پزشک خانواده در این شبکه کاملاً رایگان است. همچنین در بخش دارو و آزمایش نیز، پرداختهای بیمار با کاهش قابل توجهی (۱۵ تا ۳۰ درصد کمتر) همراه خواهد بود.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با تأکید بر اینکه تمامی بیمهها مکلف به اجرای این طرح هستند، اظهار کرد: پزشک خانواده در این نظام، نقش راهنما و وکیل درمانی بیمار را ایفا میکند تا از سردرگمی بیماران در مسیر تشخیص و درمان جلوگیری شود. این سیستم که سالهاست در کشورهای پیشرفته نیز اجرا میشود، مسیر درمان را هدفمند کرده و از هزینههای اضافی و غیرضروری برای مردم و سازمانهای بیمهگر جلوگیری میکند.
وی با تأکید بر اینکه اجرای این طرح در سطح شهرها فرآیندی تدریجی است و دستیابی به پوشش صددرصدی زمانبر خواهد بود، خاطرنشان کرد: اولویت ما در ارجاعات، مراکز دولتی و دانشگاهی است تا خدمات درمانی با کیفیت و هزینه مناسب به دست بیماران برسد؛ بیتردید استقرار کامل این نظام، علاوه بر نظمبخشی به خدمات درمانی، باری را از دوش مردم و نظام سلامت کشور برمیدارد.
انتهای پیام/۷۱۱/
- نویسنده: تسنیم
