یکی از انواع بیمه، بیمه درمانی است که به ارائه خدمات درمانی و پزشکی به بیمه‌شدگان می‌پردازد. این بیمه شامل هزینه‌های مربوط به معالجات، داروها و خدمات بیمارستانی است و هدف آن تأمین سلامت و رفاه افراد در برابر هزینه‌های بالای درمانی می‌باشد. بیمه درمانی به فرد این امکان را می‌دهد که در مواقع نیاز به خدمات پزشکی، بدون نگرانی از هزینه‌های مالی، به درمان خود بپردازد.در گزارش قصد داریم فرق بین بیمه سلامت و بیمه تامین اجتماعی را بررسی کنیم با ما همرا باشید.
بیمه یک ابزار مالی است که به افراد و سازمان‌ها کمک می‌کند تا از خطرات مالی ناشی از حوادث غیر مترقبه محافظت کنند. این مفهوم به صورت یک قرارداد بین بیمه گذار (شخص یا سازمانی که بیمه را خریداری می‌کند) و بیمه گر (شرکت بیمه) اجرا می‌شود. در این قرارداد، بیمه گذار مبلغی به عنوان حق بیمه پرداخت می‌کند و در مقابل، بیمه‌گر متعهد می‌شود در صورت وقوع حادثه‌ای خاص، خسارت‌های مالی را جبران نماید.
یکی از انواع بیمه، بیمه درمانی است که به ارائه خدمات درمانی و پزشکی به بیمه شدگان می‌پردازد. این بیمه شامل هزینه های مربوط به معالجات، داروها و خدمات بیمارستانی است و هدف آن تامین سلامت و رفاه افراد در برابر هزینه های بالای درمانی می‌باشد. بیمه درمانی به فرد این امکان را می‌دهد که در مواقع نیاز به خدمات پزشکی، بدون نگرانی از هزینه‌های مالی، به درمان خود بپردازد.در گزارش قصد داریم فرق بین بیمه سلامت و بیمه تامین اجتماعی را بررسی کنیم با ما همراه باشید.
بیمه سلامت چه نوع بیمه‌ای است؟
این بیمه که به عنوان بیمه سلامت شناخته می‌شود، یکی از بیمه نامه های پایه کشور و زیرمجموعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است. بیمه خدمات درمانی شامل طرح ها و پوشش های متنوعی است و هزینه‌های پزشکی افرادی که تحت پوشش بیمه‌های دیگر (مانند تأمین اجتماعی یا بیکاری) نیستند را تأمین می‌کند.
انواع بیمه سلامت
از انواع بیمه خدمات درمانی می‌توان به بیمه سلامت همگانی ایرانیان، بیمه روستاییان، بیمه کارکنان دولت، بیمه بیماری‌های خاص و بیمه‌نامه سایر اقشار اشاره کرد. در ادامه، هر یک از این بیمه‌نامه‌ها را به‌طور مختصر معرفی خواهیم کرد:
| نوع بیمه | توضیحات |
|---|---|
| بیمه سلامت همگانی ایرانیان | به منظور حمایت از افراد کم‌درآمد و ارائه پوشش رایگان برای دهک‌های اول، دوم و سوم. از دهک چهارم به بعد مبلغی کمتر از حق بیمه کامل دریافت می‌شود. این بیمه‌نامه به‌صورت خانوادگی و انفرادی قابل دریافت است. متقاضیان باید درآمدشان از ۴۰٪ حداقل حقوق سالانه کمتر و تحت پوشش بیمه دیگری نباشند. |
| بیمه روستاییان | برای روستاییان و افرادی که در شهرهای کوچک‌تر از ۲۰ هزار نفر زندگی می‌کنند. هزینه این بیمه‌نامه کاملاً توسط دولت تأمین می‌شود و فقط در مراکز درمانی دولتی قابل استفاده است. |
| بیمه کارکنان دولت | این بیمه‌نامه برای افرادی که در مراکز دولتی استخدام شده‌اند و تحت پوشش بیمه دیگری نیستند، قابل استفاده است. همچنین خانواده و افراد تحت تکفل آنها نیز تحت پوشش قرار می‌گیرند. |
| بیمه سلامت بیماری‌های خاص | مبتلایان به بیماری‌های خاص مانند تالاسمی، هموفیلی، دیالیزی و ام‌اس می‌توانند بدون پرداخت حق بیمه تحت پوشش بیمه سلامت بیماران خاص قرار گیرند. |
| بیمه سلامت سایر اقشار | سایر اقشار جامعه (مانند دانشجویان، خانواده شهدا، جانبازان، مددجویان و طلبه‌های حوزه علمیه) می‌توانند با پرداخت بخشی از حق بیمه سلامت از خدمات درمانی آن استفاده کنند. |
پوشش‌های بیمه خدمات درمانی چیست؟
مواردی مانند هزینه‌های بستری در بیمارستان، خدمات درمان سرپایی، کلینیک‌ها و پاراکلینیک‌های دولتی از مهمترین پوشش‌های بیمه خدمات درمانی هستند. همچنین، اگر مراکز خصوصی با بیمه سلامت قرارداد داشته باشند، این هزینه‌ها نیز تحت پوشش قرار می‌گیرند. پوشش‌های خاص این بیمه‌نامه به شرح زیر است:
۱. هزینه درمان برخی از بیماری‌های خاص (مانند پیوند کلیه، تالاسمی، هموفیلی، ام‌اس و دیالیز)
۲.هزینه خدمات درمانی، آزمایش‌ها، تصویربرداری و تهیه دارو برای بیماران اوتیسم
متأسفانه هزینه‌های مربوط به شیمی‌درمانی تحت پوشش بیمه سلامت قرار نمی‌گیرد.
بیمه تامین اجتماعی چیست؟
بیمه تامین اجتماعی نوعی بیمه است که برای تمامی کارگران و کارمندان دولت اجباری است. علاوه بر کارمندان رسمی، افرادی که در مشاغل آزاد فعالیت می‌کنند نیز می‌توانند به صورت اختیاری حق بیمه پرداخت کرده و از مزایای این بیمه بهره‌مند شوند. بیمه تأمین اجتماعی با ارائه خدمات درمانی و مستمری پس از بازنشستگی، از حقوق بیمه‌گذاران حمایت می‌کند. هر فردی که نامش در فهرست بیمه‌شدگان شرکت‌ها قرار داشته باشد، تحت پوشش این بیمه قرار می‌گیرد.
مزایای بیمه تامین اجتماعی
بیمه تأمین اجتماعی مجموعه‌ای از خدمات و مزایا را ارائه می‌دهد که به حمایت از بیمه‌شدگان در شرایط مختلف کمک می‌کند. این مزایا شامل موارد زیر است:
۱. حقوق بازنشستگی:
بیمه‌شدگان پس از سال‌ها پرداخت حق بیمه و رسیدن به سن بازنشستگی، مستمری دریافت می‌کنند که به تأمین معیشت آنها در دوران بازنشستگی کمک می‌کند. این حقوق می‌تواند به صورت ماهیانه پرداخت شده و به تأمین هزینه‌های زندگی کمک نماید.
۲. پوشش هزینه‌های از کارافتادگی:
در صورت وقوع حوادث یا بیماری‌هایی که منجر به از کارافتادگی فرد شود، بیمه تأمین اجتماعی هزینه‌های مربوط به درمان و معیشت را تأمین می‌کند. این پوشش به فرد کمک می‌کند تا در زمان نیاز، بدون نگرانی از هزینه‌ها، به درمان خود بپردازد.
۳. پوشش هزینه‌های کفن و دفن:
در صورت فوت بیمه‌شده، هزینه‌های مربوط به مراسم کفن و دفن تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد. این مزیت به خانواده فرد کمک می‌کند تا با کمترین بار مالی، مراسم را برگزار کنند.
۴. پوشش هزینه‌های درمان:
بیمه تأمین اجتماعی هزینه‌های درمانی، شامل بستری شدن در بیمارستان، دارو و خدمات درمانی را تأمین می‌کند. این پوشش به بیمه‌شدگان کمک می‌کند تا در مواقع بیماری و نیاز به درمان، به راحتی از خدمات درمانی بهره‌مند شوند.
۵. جبران دستمزد دوران بارداری:
این بیمه به زنان باردار کمک می‌کند تا در دوران بارداری و زایمان، دستمزد آنها جبران شود. این مزیت به زنان اجازه می‌دهد تا بدون نگرانی از مسائل مالی، به سلامت خود و نوزادشان توجه کنند.
۶. پرداخت کمک‌هزینه ازدواج:
بیمه تأمین اجتماعی به بیمه‌شدگان کمک‌هزینه‌ای در زمان ازدواج پرداخت می‌کند. این کمک‌هزینه می‌تواند به جوانان در شروع زندگی مشترک کمک کند و بار مالی ناشی از هزینه‌های اولیه را کاهش دهد.
۷. پرداخت حقوق بیمه بیکاری:
در صورت بیکاری بیمه‌شده، این بیمه حقوقی را به او پرداخت می‌کند تا در دوره بیکاری از نظر مالی تحت فشار قرار نگیرد. این مزیت به افراد کمک می‌کند تا در جستجوی شغل جدید، بدون نگرانی از تأمین نیازهای اولیه زندگی، به دنبال فرصت‌های شغلی باشند.
انواع بیمه تامین اجتماعی
| نوع بیمه | توضیحات |
|---|---|
| بیمه اجباری | این بیمه با هدف حمایت از شاغلین جامعه ارائه می‌شود. تمام کارفرمایان موظف به تحت پوشش قرار دادن نیروهای خود در تأمین اجتماعی هستند. عدم بیمه‌کردن کارگران عواقب سنگینی برای کارفرما خواهد داشت. طبق قوانین تأمین اجتماعی، ۲۳٪ از حق بیمه اجباری بر عهده کارفرما و ۳٪ از آن از حقوق کارگر کسر می‌شود. |
| بیمه اختیاری یا خویش فرما | افرادی که کارفرما ندارند یا تحت پوشش بیمه خاصی قرار نگرفته‌اند، می‌توانند خود را بیمه کنند و با پرداخت حق بیمه از مزایا و خدمات سازمان تأمین اجتماعی بهره‌مند شوند. |
| شرایط دریافت بیمه اختیاری | – حداقل سن ۱۸ سال و حداکثر سن ۵۰ سال – حداقل ۳۰ روز سابقه پرداخت حق بیمه – فرد متقاضی نباید تحت پوشش تأمین اجتماعی مشغول به کار باشد – در صورت داشتن ۱۰ سال سابقه، فرد می‌تواند در هر سنی بیمه شود. |
| مدارک لازم جهت ثبت‌نام بیمه اختیاری |
کارت پایان خدمت برای آقایان – اصل شناسنامه و کارت ملی – سه قطعه عکس پرسنلی – احراز هویت و تکمیل فرم‌های مرتبط |
فرق بیمه سلامت با تامین اجتماعی
تمامی افرادی که تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی قرار دارند، به نوعی شاغل هستند. حقوق این افراد بر اساس سابقه کار و مقیاس حقوقی متفاوتی تعیین می‌شود، به این معنا که آنها لزوماً بر اساس حداقل حقوق مصوب قانون کار، حقوق دریافت نمی‌کنند.
در سازمان تأمین اجتماعی، مبنای سرانه حق بیمه افراد ۹ درصد از حقوق و مزایا است. این موضوع موجب می‌شود درآمد سازمان تأمین اجتماعی به مراتب بیشتر از سازمان بیمه سلامت باشد.
طبق بند الف ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه، سازمان بیمه سلامت در بخش کارمندی (صندوق بیمه‌ای کارکنان دولت) تنها ۷ درصد از حقوق و مزایا را به عنوان حق بیمه دریافت می‌کند.
علاوه بر این، حدود ۳۴ میلیون نفر از بیمه‌شدگان در بیمه سلامت به صورت رایگان از خدمات بیمه‌ای بهره‌مند می‌شوند. این موضوع نیاز به توجه به تفاوت‌های موجود در سازمان‌های بیمه‌گر پایه را بیش از پیش نمایان می‌سازد.
نتیجه‌گیری
تفاوت‌های موجود در سرانه پرداخت حق بیمه بین سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت می‌تواند تأثیرات عمیقی بر پوشش‌های بیمه‌ای و خدمات ارائه شده به بیمه‌شدگان داشته باشد. لذا ضروری است که این تفاوت‌ها مورد توجه قرار گیرد تا به بهبود خدمات بیمه‌ای و تأمین نیازهای جامعه کمک شود.
- نویسنده: گسترش نیوز
